关于基本医疗保险和大病医疗统筹报销范围的区别
最近，有很多同志希望了解基本医疗保险和大病医疗统筹之间的关系，特别是二者之间报销范围的异同，为此笔者特撰文介绍如下。
为了保障职工和退休人员患病时得到基本医疗保障，享受医疗保险待遇，北京市政府于2000年10月24日发布《北京市基本医疗保险规定》（以下简称规定），对原有医疗保障制度进行了改革。这个规定的适用范围是全市（城镇）所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其职工和退休人员。对于企业职工和退休人员来说，建立于上世纪50年代的劳保医疗制度，根据新的规定已经被参加基本医疗保险和大病医疗统筹的形式所取代，在市、各区依法设立的职介中心、人才中心存放档案的存档人员也可以参加。（国家公务员采取参加基本医疗保险和大病医疗补助办法，事业单位采取参加基本医疗保险和建立补充医疗保险的办法。）
一、 基本概念
基本医疗保险是社会保障体系中重要的组成部分，是由政府制定、用人单位和职工共同参加的一种社会保险。它是按照用人单位和职工的承受能力来确定大家的基本医疗保障水平。它具有广泛性、共济性、强制性的特点。基本医疗保险是医疗保障体系的基础，实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则，个人帐户与统筹基金相结合原则，能够保障广大参保人员的基本医疗需求。主要用于支付一般的门诊、急诊、住院费用。基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳。
大病医疗统筹制度属于基本医疗保险的补充形式。采取“互助互济，风险共担；保证基本医疗，克服浪费；国家、企业、个人三者合理负担。”的原则，实行基金制度。大病医疗统筹费由用人单位与参保人员共同缴纳。
二、 费用规定
1. 基本医疗保险缴费和个人帐户管理
①职工缴费部分，按本人上一年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资低于上一年本市职工月平均工资60%的，以上一年本市职工月平均工资的60%为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。职工本人上一年月平均工资高于上一年本市职工月平均工资300%以上的部分，不作为缴费工资基数，不缴纳基本医疗保险费。无法确定职工本人上一年月平均工资的，以上一年本市职工月平均工资为缴费工资基数，缴纳基本医疗保险费。
规定施行前已退休的人员不缴纳基本医疗保险费。规定施行后参加工作，累计缴纳基本医疗保险费男满25年、女满20年的，按照国家规定办理了退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。规定施行前参加工作施行后退休，缴纳基本医疗保险费不满前款规定年限的，由本人一次性补足应当由用人单位和个人缴纳的基本医疗保险费后，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。经劳动保障行政部门认定，职工的连续工龄或者工作年限符合国家规定的，视同基本医疗保险缴费年限。
②用人单位按全部职工缴费工资基数之和的9%缴纳基本医疗保险费。
③基本医疗保险基金当年筹集的部分，按银行活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障基金财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
④基本医疗保险个人帐户由下列各项构成：职工个人缴纳的基本医疗保险费；按照规定划入个人帐户的用人单位缴纳的基本医疗保险费；个人帐户存储额的利息；依法纳入个人帐户的其它资金。
⑤个人帐户存储额每年参照银行同期居民活期存款利率计息。个人帐户的本金和利息为个人所有，只能用于基本医疗保险，但可以结转使用和继承。
⑥失业人员不缴纳基本医疗保险费，个人帐户停止计入，余额可继续使用。失业人员在领取失业保险金期间，按照失业保险规定享受医疗补助待遇。
2. 大病医疗统筹费用
①企业缴费标准：（不含外商投资企业）以上年度全市职工月平均工资的6%， 按企业在职职工人数按月缴纳；外商投资企业以上年度全市职工月平均工资的2.5%， 按企业中方在职职工人数按月缴纳。企业职工月平均工资低于全市职工月平均工资10%以上时，以全市职工月平均工资的90%为基数，按前述规定的规定缴纳。
②个人缴费标准：以上年度全市职工月平均工资的1%按月缴纳大病医疗统筹费， 由企业从职工工资和退休人员养老保险金中代为扣缴。
三、报销范围
1. 基本医疗保险
基本医疗保险统筹基金和个人帐户划定各自支付范围，分别核算。符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，按照本市规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准报销。
个人帐户支付下列医疗费用：门诊、急诊的医疗费用；到定点零售药店购药的费用；基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；超过基本医疗保险统筹基金起付标准，按照比例应当由个人负担的医疗费用。个人帐户不足支付部分由本人自付。
基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用：住院治疗的医疗费用；急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的门诊医疗费用。
基本医疗保险基金不予支付下列医疗费用：在非本人定点医疗机构就诊的，但急诊除外；在非定点零售药店购药的；因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的；因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；按照国家和本市规定应当由个人自付的。
企业职工因工负伤、患职业病的医疗费用，按照工伤保险的有关规定执行。女职工生育的医疗费用，按照国家和本市的有关规定执行。
基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的10%左右确定。个人在一个年度内第二次以及以后住院发生的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准按上一年本市职工平均工资的5%左右确定。 基本医疗保险统筹基金在一个年度内支付职工和退休人员的医疗费用累计最高支付限额按上一年本市职工平均工资的4倍左右确定。
在一个结算期（结算期按职工和退休人员住院治疗的时间，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药门诊治疗的时间设定。）内职工和退休人员发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按比例分担。
为减轻肾透析、肾移植、恶性肿瘤及精神病患者的负担，保证其基本医疗，某些药物将由基本医疗保险统筹基金进行支付。如肾透析患者在门诊因病情需要，所进行的检查、治疗及使用的相关药品；肾移植后抗排异治疗的患者，在门诊因病情需要，所进行的检查、治疗及使用的相关药品；恶性肿瘤患者在门诊进行放射治疗、化学治疗期间，因病情需要，使用辅助性治疗的中药费用也纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。此外，精神病患者将获得更优惠的条件，精神病患者在精神病定点专科医院及综合医院精神科病房住院，一年内只收取一次统筹基金起付标准费用，并减收起付标准的50%。
2. 大病医疗统筹报销范围
职工和退休人员患病、非因工负伤一次性住院的医疗费用或者30日内累计医疗费用超过2000元的，属于大病医疗费统筹范围。
但有下列情形之一发生的医疗费用，不属于大病医疗费统筹范围：未经批准在非定点医院就诊的(紧急抢救除外)；患职业病、因工负伤或者工伤旧病复发的；因交通事故造成伤害的；因本人违法造成伤害的；因责任事故引起食物中毒的；因自杀导致治疗的（精神病发作除外）；因医疗事故造成伤害的；按国家和本市规定医疗费用应当自理的。
大病医疗费统筹基金支付医疗费用，采取分档计算，累加支付的办法。 医疗费用支付金额为2000元以上的部分，具体标准如下：2000元以上5000元以下的部分支付90%；5000元以上1万元以下的部分支付85%；1万元以上3万元以下的部分支付80%；3万元以上5万元以下的部分支付85%；5万元以上的部分支付90%。
在医疗费用中，由大病医疗费统筹基金支付后的剩余部分，由企业和职工及退休人员个人共同负担。企业负担的部分不得低于70%。职工和退休人员患病住院治疗需要预付押金时，由企业统一垫付。企业垫付确有困难的，可以向区、县社会保险基金管理机构申请，在大病医疗费统筹基金中按比例垫付。
大病医疗费统筹实行定点医院和转诊审批制度。
以上简单介绍了基本医疗保险和大病医疗统筹与读者联系比较密切的一些常识，希望可以对读者有所裨益。
万欣律师，北京市华卫律师事务所，
北京东外小街甲6号健康报社407，100027，
010-84511871
wanivshi@vip.sina.com
印发余姚江河道管理实施办法的通知
浙江省宁波市人民政府
印发余姚江河道管理实施办法的通知
海曙区、江北区、鄞州区、余姚市人民政府，市政府有关部门：
经市政府同意，现将《余姚江河道管理实施办法》印发给你们，请遵照执行。
二○○四年十二月二十八日
余姚江河道管理实施办法
一、总则
第一条 为进一步加强余姚江河道管理，更好地发挥余姚江河道供水、行洪、航运、生态等功能，根据有关法律、法规、规章的规定，制定本办法。
第二条 本办法适用于余姚江自余姚蜀山节制闸至姚江大闸的河段（包括姚江弯头、姚江二闸建成后的上游河段）。
第三条 余姚江河道管理实行流域统一管理与行政区域分级管理相结合的原则，区域管理应服从流域统一管理，流域管理应与区域管理相协调。
市水利局是余姚江河道的主管部门，负责余姚江河道整治规划、涉河建设项目审查、取水许可、水量调配、河道水事纠纷调处、水事违法案件处理等方面的协调、指导和监督管理工作。其所属的河道管理机构具体实施余姚江河道的监督管理工作。
沿江各区(市)的水行政主管部门按照其职责权限做好行政区域内余姚江河道的整治建设和监督管理工作。
各级交通、规划、渔业、海事、环保、林业等部门应按照各自职责，协同水行政主管部门做好余姚江河道的监督管理工作。
二、规划和整治
第四条 余姚江河道整治规划由市水利局会同有关部门编制，征求沿江区（市）人民政府意见，报市人民政府批准后实施。
沿江城镇、村庄的建设和发展，需符合余姚江河道整治规划。
余姚江河道的整治由沿江区（市）人民政府按照经批准的整治规划组织实施。
第五条 修建跨河、穿河、穿堤、临河的桥梁、码头、渡口等建设物和设施，必须经水利部门审查同意后，方可按照基本建设程序履行审批手续。
建设工程在海曙区内的，建设单位应当将工程建设方案报市水利局审查；建设工程在其它区(市)内的，建设单位应当将工程建设方案报工程所在地区(市)水行政主管部门初审后，再报市水利局审查。
市水利局和建设项目所在地区(市)水行政主管部门按照其职责权限负责对已审查同意的建设项目的监督管理。
三、保护和管理
第六条 市水利局所属的河道管理机构对余姚江河道实施日常巡查、监督管理及违法案件调查、取证工作。
沿江各区(市)的水行政主管部门配合做好本辖区范围内余姚江河道的具体巡查执法工作。
第七条 沿余姚江河道的堤防和碶闸由所在地区(市)水行政主管部门或乡镇（街道）政府负责日常管理、养护和调度。
第八条 市水利局负责余姚江河道保洁的监督、检查。
沿江各区(市)水行政主管部门做好本辖区范围内余姚江河道的保洁工作，并采取措施确保本辖区范围的内河水草垃圾不排入余姚江水域。
余姚江河道保洁经费列入各级政府财政预算。
第九条 余姚江河道防汛工作实行各级人民政府行政首长负责制，统一指挥分级负责；沿江水利工程设施运行应服从市防汛指挥机构的统一调度。
对余姚江河道内阻碍行洪或影响河势稳定的障碍物，按照谁设障、谁清除的原则，由障碍物所在地区（市）防汛指挥机构责令设障者（使用者）在规定的期限内清除；逾期不清除的，由区（市）防汛指挥机构组织强行清除，所需费用由设障者（使用者）承担。
四、水资源管理
第十条 余姚江河道的水量调配坚持统一调度、以供定需、控制总量、厉行节约的原则。水量分配、调度计划由市水利局征求有关区(市)水行政主管部门意见后进行编制，报市人民政府批准后执行；经批准的水量分配、调度方案是供水调度的基本依据。
第十一条 直接从余姚江取水的新建、改建、扩建的建设项目，其取水量须符合余姚江河道水量分配方案，并应当进行建设项目水资源方案论证。
凡利用水工程或机械提水设施直接从余姚江河道取水的，均应执行取水许可制度，按照国家规定的程序申请办理取水许可证。市水利局依法审批余姚江河道的取水许可预申请、取水许可申请和发放取水许可证。
因自然原因，造成余姚江河道水量减少，或因公共事业导致社会总需水量增加的，市水利局可依法对取水许可证持有人的取水量进行调整、核减或限制。
五、附则
第十二条 余姚江河道渔业生产管理按照《宁波市姚江水域渔业管理办法》执行。
第十三条 各级环境保护部门具体负责余姚江水域水体的防护、治理工作。
禁止未经处理和处理不达标的污水排入余姚江。严格控制在余姚江新设置或扩大排污口。
第十四条 在余姚江水域从事旅游项目开发、经营和其它水上活动的，应按照有关法律、法规、规章规定征得水利、交通等部门的同意。
第十五条 本办法自发布之日起施行。
